[별지 제6호의7서식] <개정 2011.12.2>
칠레와의 협정에 따른 원산지증명서의 서식
KOREA-CHILE FREE TRADE AGREEMENT CERTIFICATE OF ORIGIN Issuing Number:
1: Exporter (Name and Address) Tax ID No.
2: Producer (Name and Address) Tax ID No.				3: Importer (Name and Address)
4. Description of Good(s)	5. HS No	6. Preference Criterion			7. Regional Value Content	8. Country of origin
9. Remarks:
10: Certification of Origin I certify that: ● The information on this document is true and accurate and I assume the responsibility for providing such representations. I understand that I am liable for any false statements or material omissions made on or in connection with this document ● I agree to maintain and present upon request, documentation necessary to support this certificate, and to inform, in writing, all persons to whom the certificate was given of any changes that could affect the accuracy or validity of this certificate. ● The goods originated in the territory of the Parties, and comply with the origin requirements specified for those goods in KOREA-CHILE FREE TRADE AGREEMENT, and there has been no further production or any other operation outside the territories of the Parties in accordance with Article 4.12 of the Agreement.
Authorized Signature			Company Name
Name (Print or Type)			Title
Date (MM/DD/YY)			Telephone / Fax / E-mail
210mm×297mm[보존용지(1종) 70g/㎡)]

칠레와의 협정에 따른 원산지증명서의 서식(을지)
KOREA-CHILE FREE TRADE AGREEMENT CERTIFICATE OF ORIGIN CONTINUATION SHEET Issuing Number:
2. Producer	4. Description of Good(s)	5. HS No	6. Preference Criterion	7. Regional Value Content	8. Country of origin
210mm×297mm[보존용지(1종) 70g/㎡)]

작 성 방 법
번호	기재항목	기재요령
	Issuing Number (발급번호)	▪ 원산지증명서 발급 일련번호 기재
1	Exporter(수출자)	▪ 수출자의 이름, 주소(국가포함), 사업자등록번호(칠레: Unique Tax Number) 기재.
2	Producer(생산자)	▪ 생산자 1명일 경우: 생산자 이름, 주소(국가, 전화번호, FAX, E-mail 포함), 사업자등록번호 기재 ▪ 생산자 2명 이상일 경우: "VARIOUS"를 기재하고 모든 생산자의 리스트를 첨부(생산자 이름, 주소, 국가, 전화번호, FAX, E-mail, 사업자등록번호) ▪ 생산자와 수출자와 같을 경우: “SAME" 기재 ▪ 생산자를 모를 경우: “UNKNOWN" 기재 ▪ 비밀로 할 경우: “Available to Customs upon request" 기재
3	Importer(수입자)	▪ 수입자 이름, 주소(국가포함) 기재 ▪ 수입자를 알지 못할 경우: “UNKNOWN" 기재 ▪ 수입자가 다수일 경우: "VARIOUS" 기재
4	Description of Good(s) (품명)	▪ HS 및 송품장과 관련시킬 수 있는 상세한 상품의 설명을 기재 ▪ 송품장번호 기재 ▪ 송품장번호를 모를 경우 shipping order, purchase order number 등 물품을 확인할 수 있는 관련번호 기재
5	HS No (품목번호)	▪ 항목4의 각 물품의 HS번호 6단위까지 기재
6	Preference Criterion (특혜기준)	▪ 항목4의 각 물품에 대하여 적용할 수 있는 특혜기준(A~D) 기재 A: 역내국에서만 완전하게 획득하거나 생산된 경우. B: 물품이 일방 또는 양 당사국의 영역내에서만 생산되고 해당 물품의 생산에 사용된 비원산지재료에 대해 부속서(annex 4)에 규정된 세번변경기준, 부가가치기준, 주요공정기준 및 협정 4장에 규정된 다른 적용가능한 기준을 충족한 경우 C: 물품이 협정 제4.2조 제1(a)부터 제1(d)의 기준에 의한 원산지요건을 충족한 원산지재료로만으로 일방 또는 양 당사국의 영역내에서만 생산된 경우 D: 물품이 일방 또는 양 당사국 영역내에서 생산되었으나 그 물품의 생산에 사용된 하나 이상의 비원산지재료가 협정 4.2.1 C(i, ii) 규정에 해당하여 세번변경은 이루어지지 않았으나, 부가가치 기준을 충족한 경우
7	Regional value Content (역내부가가치)	▪ 부가가치기준 적용대상 물품으로 - 공제법(build-down method)에 의해 계산한 경우: “BD" - 집적법(build-up method)에 의해 계산한 경우: “BU" 기재
8	Country of Origin (원산지국가)	▪ 원산지가 한국일 경우: “KR" ▪ 원산지가 칠레일 경우: “CL" 기재
9	Remarks (비고)	▪ 송품장이 비당사국에서 작성되었을 경우 작성자 이름, 회사명 주소를 기재